Ein gesetzlicher Versicherer legt Zahlen offen, die zeigen: Im Gesundheitswesen wird falsch abgerechnet - besonders in der Pflege.

Hannover - Rund eine halbe Million Euro - so viel Geld haben sich Betrüger im Gesundheitswesen allein im vergangenen Jahr mit falschen Rezepten, Leistungen, die nur auf dem Papier erbracht wurden und anderen Tricks erschlichen. Wohlgemerkt bei einer einzigen Krankenkasse: Wie die Kaufmännische Krankenkasse (KKH), die bundesweit rund 1,7 Millionen Versicherte hat, mitteilt, haben deren interne Ermittler 364 neue Betrugsfälle in 2018 aufgedeckt - rund 100 mehr als im Jahr zuvor.

68 Neufälle gab es in Bayern, damit liegt der Freistaat auf Platz zwei nach Sachsen-Anhalt. Zwar erstrecken sich die Fälle auf das gesamte Gesundheitswesen, allerdings gibt es einen traurigen Spitzenreiter: Am häufigsten betrogen wird bei ambulanten Pflegediensten. Genau die Hälfte der Fälle von Abrechnungsbetrug, nämlich 182, kommen aus dem Bereich ambulante Pflege.

Kriminelle Dienste in der Pflege haben oft ungeschultes Personal

Am zweithäufigsten betrügen Ärzte mit 63 Fällen, danach folgen Krankengymnasten und Physiotherapeuten (39) und Apotheker (11). Die Betrüger gehen dreist vor: Am häufigsten, so Chefermittlerin Dina Michels zur AZ, gebe es im Bereich Pflege Probleme mit unqualifiziertem Personal.

In einem Fall hat etwa ein Dienstleister laut KKH lebenswichtige Intensiv- und Beatmungspflege von unqualifiziertem Personal durchführen lassen - abgerechnet wurden dann natürlich die Leistungen einer Pflegefachkraft. Der Schaden für die KKH lag bei etwa 30.000 Euro. Auch in Niedersachsen sollen zwei Betriebe nicht ausreichend qualifizierte Pflegekräfte beschäftigt haben, die als Fachkräfte ausgegeben wurden.

Eine Ärztin aus Niedersachsen hat Blanko-Verordnungen über Arzneimittel, die dem Betäubungsmittelgesetz unterliegen, ausgestellt und zudem nicht erbrachte Leistungen abgerechnet. Und in Bayern ließ sich laut KKH eine Hebamme Empfangsbestätigungen für erbrachte Leistungen von ihren Patientinnen blanko unterschreiben und trug dann im Nachhinein auch Leistungen ein, die es nie gab.

Michels: "Es handelt sich um einige wenige schwarze Schafe"

Der Schaden für die KKH läge zwar "nur" bei 2.000 Euro, für alle Krankenkassen könne er aber im hohen fünfstelligen Bereich liegen, so die Kasse. "In allen Branchen handelt es sich um einige wenige schwarze Schafe", so Michels. Doch deren kriminelle Energie kenne kaum Grenzen.

Den Anstieg der Zahlen erklärt sie vor allem dadurch, dass der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) bei seinen jährlichen Qualitätsprüfungen seit Oktober 2016 verpflichtend auch eine Abrechnungsprüfung durchführt. Je genauer hingeschaut wird, desto mehr kommt ans Licht.

"Es braucht unangemeldetet Kontrollen und eine bessere Überwachung"

Diese verpflichtende Abrechnungsprüfung - Grundlage sind die Pflegestärkungsgesetze I und II - ist vor allem eine Reaktion auf Ermittlungen zu systematischem Abrechnungsbetrug bei ambulanten Pflegediensten (AZ berichtete). Doch auch, wenn der Gesetzgeber bereits reagiert hat, wünscht sich die KKH mehr Transparenz. "Es braucht unangemeldete Kontrollen und eine bessere Überwachung", sagt Michels. Sie fordert zudem bundesweit mehr spezialisierte Strafverfolgungsbehörden.

Denn der Betrug betrifft mehrere gesetzliche Kassen. Das Ausmaß des Problems zeigen etwa Zahlen des Spitzenverbands Bund der Krankenkassen (GKV): Aus einem alle zwei Jahre erscheinenden Bericht zum Fehlverhalten im Gesundheitswesen aus 2016/17 geht hervor, dass die Zahl verfolgter Fälle in diesem Bereich innerhalb von zwei Jahren um 20 Prozent zugenommen hat. Auch laut GKV liegt das Fehlverhalten in der Pflege auf Platz eins.